姓名:陈苗苗、吕籽、罗欣、漆洪波 子痫前期被认为是多病因、多机制、多阶段发展的复杂病理过程,本文基于如下3指南:ACOG《妊娠高血压及子痫前期指南2019版》、昆士兰《妊娠相关高血压指南2016》、ISSHP《妊娠相关高血压临床实践建议2018》就围产期降压药物的使用、分娩方式和分娩时机的选择、子痫前期的预防以及未来药物的探索几个方面进行总结,以期早预防、早识别、早干预,降低子痫前期的发生率,减少母婴的损伤,扩展临床多方面诊治思路。 1 围分娩期降压药物的使用 1.1对于血压大于160/110mmHg(持续大于15分钟)的患者即可开始使用降压药(急性高血压降压药物见表1)。 1.2有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用,ACOG指南建议应尽快使用(证据等级:B类)。 2 分娩方式的选择 2.1无论伴有或不伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者,分娩方式主要取决于产科指征。 2.2对于孕周小于28周的患者,剖宫产率高达97%;孕周在28-32周之间的患者,剖宫产率也高达65%。 2.3是否选择剖宫产仍需根据阴道分娩可能性、疾病严重程度进行个性化决策。 3 分娩时机选择 3.1对于子痫,子痫前期并发严重症状且未达24~24+7周,有≥1类如下表现,应立即终止妊娠: 3.2对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者,分娩时机可等待至37~37+7周(证据等级:A类)。 3.3对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时,分娩试机应选择在34~37+7周,不应为等待促肺时间而推迟分娩(证据等级:B类)。 3.4对于子痫前期并发严重症状但未达34~34+7周时,当母儿状态稳定,可适当期待治疗(注意排除期待治疗的禁忌症,见表2)。在期待治疗过程中,随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠(证据等级:B类)。 4 未来治疗方案的探索 4.1血浆置换-Apheresis 4.2老药新用 4.1血浆置换-Apheresis 4.2老药新用 4.3促血管生成治疗 4.4RNAi抑制药物 · sFLT1 作为靶点 · 血管紧张素作治疗靶点 4.5小分子化学药物 · ouabain/YC-1,两种HIF1α抑制剂可以治疗子痫(小鼠体内实验)。 · 褪黑素改善了早发型子痫前期对高血压药物的依赖,延长孕周,平均从确诊到分娩6±2天。 5 预防 预防子痫前期的发生与发展一直是我们产科人努力追求的目标。有指南建议:具有超过一项高危因素或超过2项中危因素的女性,建议在12周至28周间(最好在16周前)开始应用小剂量阿司匹林(81mg/d)预防子痫前期,并持续至分娩(高危因素与阿司匹林的应用见表3)。
作者:秦可心、漆洪波 01 定义 临产前的胎膜破裂。 02 病因 生殖道感染、羊膜腔压力升高、胎膜受力不均、创伤、营养因素等。 03 诊断 1、临床表现:孕妇主诉阴道流液或外阴湿润等。 2、辅助检查:1) 窥阴器检查:见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成2)超声检查:发现羊水量较破膜前减少(有一定提示作用,但不能用于诊断)3)阴道液PH值测试4)阴道液涂片5)宫颈阴道液生化检查。 04 处理
由于单独二胎政策的开放,很多第一胎剖宫产的孕妇都面临这方面的问题。 第一胎剖宫产,第二胎是顺产好还是剖宫产好呢?这个问题不能单纯靠一两句话来回答,这需要综合来分析。 首先,要看第一胎做手术的原因是什么,术后伤口的愈合情况,手术方式,手术到现在的时间间隔等。 其次,要看这一胎的大小,胎位,孕周,单胎/多胎等。 再次,你的既往孕产史,是否有成功的阴道分娩史。 另外,就是子宫疤痕的弹性。这点是关键,但又无法通过目前现有的方法来评估。所谓疤痕,就是由结缔组织(无弹性的)代替原来的子宫肌纤维(有弹性的) 通过以上这几方面要综合来评估能否阴道试产。 疤痕孑宫阴道试产发生子宫破裂的风险是0.5~1%,而且这样的破裂是无法预测的。一旦发生子宫破裂,对胎儿来说是致命的;而对产妇而言,则需要输血和进行子宫修补,甚至有时需要行子宫切除术。 故如果选择阴道试产的话,要充分做好接受子宫破裂风险及胎儿丢失的这种心理准备。 本文系卢锦娥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
转发 原创 段涛 段涛大夫 怀孕生孩子那些事 绝大多数没有必要。 首先,羊水是不会漏光的,绝大多数的人先露部位是胎头,也就是头位,羊膜破裂漏掉的是胎儿头部以下的羊水,胎膜破裂以后胎头下降
一、产后出血的定义 产后出血的经典定义—胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血≥500mL或剖宫产出血≥1000mL。2017年,美国妇产科医师学会修订了PPH的定义(1):无论何种分娩方式,分娩后24小时内(1)累积失血≥1000mL或(2)出血且伴有低血容量的体征/症状,新定义纳入了血流动力学的改变,并减少了不恰当诊断为PPH的人数。 二、产后出血的危险因素 一项纳入超过15万例分娩的研究,对比了666例PPH病例与未发生PPH的对照者,按发生率由高到低的顺序,与出血显著相关的因素包括(2):胎盘/胎膜滞留;第二产程无进展;胎盘病态附着;撕裂伤;器械助产,大于胎龄儿;高血压疾病;引产;第一或第二产程延长。另一项纳入超过69万例分娩的研究发现,最能预测住院期间分娩需要大量输血(n=406)的4个危险因素分别为(3):异常胎盘(粘连性胎盘或前置胎盘);胎盘早剥;重度子痫前期;宫内死胎。 三、产后出血的病因(4T) 四、临床表现:与失血量有关(4) 五、失血量评估(表面积法和称重法) 六、产后出血的处理 1)建立充足的静脉通道;使用液体复苏;寻找出血原因;给予药物治疗。 用药:缩宫素,卡前列氨丁三醇,麦角新碱,卡贝缩宫素,米索前列醇等; 2017年 发表于Lancet上的一项大型随机对照研究证实,氨甲环酸治疗组可较安慰剂组明显减少产后出血致死率,且3小时内使用效果更佳(5)。 2)剖宫产术中出血的处理: 3) 剖宫产术中Hayman加压缝合术和Bakri球囊填塞的成功率比较(6): 无论是单独使用还是与动脉结扎联合使用, Hayman加压缝合术和Bakri球囊填塞的成功率没有显著差异。 两组患者平均住院时间、术中出血量、手术时间、术后子宫内膜炎及切口感染无明显差异。 七、血栓弹力图(Thromboelastography, TEG)在产后出血中的应用(7) 产后出血中使用的传统实验室指标血小板计数、血浆凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time ,APTT)、血浆纤维水平 、血浆D-二聚体和纤维蛋白降解产物。其只能检测某一时刻的凝血指标,无法反映血小板及凝血功能,且耗时较长。血栓弹力图无需处理血液标本,选择产妇2 mL 全血就可以在最短的时间之内在床旁进行监测分析。
怀孕是一件幸福的事情,在孕育生命的过程中,很多孕妈妈却伴随着一些不适和痛苦,比如便秘,在妊娠期极易出现。便秘是肠内容物到达直肠,进而对肛门产生刺激导致排便反射过程中的任何环节发生故障的疾病。便秘不仅给孕妈妈带来身体不适,影响生活质量,可能会导致痔疮、肠梗阻等并发症,还可能导致胎儿生长发育受影响,以及引起流产、早产等严重不良后果。 为什么妊娠期容易出现便秘? 当个孕妈妈怎么这么难,为什么会这样呢?因为怀孕时黄体酮分泌增加,使胃肠平滑肌松弛,蠕动减缓,食物残渣久滞肠道,水份被肠道吸收过多,致最终形成的粪便干燥,坚硬,导致便秘。妊娠后期,日益增大的胎儿和子宫压迫直肠,造成血液循环不良,减弱排便功能。若孕妇进食大量高蛋白、高脂肪的食物,忽视蔬菜的摄入,使胃肠道内纤维含量不够,不利于食糜和大便的下滑,若加上水分摄入不足,更容易引起便秘。使用硫酸镁、铁剂的孕妇也易出现便秘。 如何防治妊娠期便秘? 说了这么多,就是想告诉大家,如何防治便秘。首先应调整生活方式,合理膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯是基础治疗措施。中国人大多数纤维素摄入不足,应多食富含纤维的蔬菜(如笋、萝卜、芹菜、白菜、菠菜、茄子等)及麦片、糙米、燕麦、豆类、水果等,少食辛辣、刺激、油腻、肥厚、油炸食品。每日饮水1.5~2.0L。适度运动,如饭后活动几十分钟(卧床保胎的孕妇除外)。建立良好的排便习惯:结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃,可在晨起或餐后2小时内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素的干扰。 妊娠期便秘的药物治疗 药物治疗妊娠期便秘,需特别考虑对胎儿的影响,安全有效的药物并不多。应在医师、药师密切观察指导下谨慎用药,切勿自行使用通便药物。 1、乳果糖 乳果糖在妊娠期便秘患者中有一定的应用价值,安全性较高。乳果糖在小肠内不吸收,不影响胎儿的生长发育,一般一至两天即有效。应注意某些孕妇应用乳果糖可能会出现腹胀、腹泻、恶心等消化道反应,尤其是在大剂量服用时,但一般较轻微。肠梗阻者、阑尾炎、急腹痛者、对乳糖、半乳糖不耐受者等禁用。乳果糖口服溶液的适宜服用方法:第1、第2天早餐时一次服用30ml,第3天起根据排便情况,可减量为10~25ml,如仍不见效,可考虑加量:如早上服30ml,晚上服15ml。该用法进行了科学、严格的临床试验,是国家食品药品监督管理总局认可的说明书规范用法。某些乳果糖生产厂家说明书建议小剂量分次口服,如一次10ml,一天三次,或一次15ml,一天两次。根据患者具体情况,疗程一般2~4周。 2、小麦纤维素颗粒 小麦纤维素颗粒也是妊娠期便秘可选药物之一,是从优质小麦中提取精制而成的纯天然小麦纤维素,较为安全。可每次3.5g,每天3次。服药时需补充足够液体,起效较慢,仅适用于轻度便秘患者。对于先兆流产、习惯性流产、先兆早产等患者,相对较安全的乳果糖和小麦纤维素都应谨慎使用。 3、聚乙二醇电解质 聚乙二醇通便作用强而快,在妊娠期的安全性不及乳果糖和小麦纤维素,要注意防止腹泻。聚乙二醇分子量大,不被机体吸收,对于便秘较严重、使用乳果糖疗效不佳的孕妇,可十分谨慎地口服适当剂量的聚乙二醇。 4、开塞露 开塞露是为大家所熟知的一款润滑性通便药,临床用于偶尔的出口梗阻型便秘。许多便秘严重的孕妈妈使用过开塞露,对大多数孕妇不引起宫缩,较为安全。开塞露中的甘油对直肠具有一定的刺激性,但对于某些先兆流产、先兆早产、子宫敏感等的孕妇可能不适用。《通便药在妇产科合理应用专家共识》态度谨慎,不推荐孕妇经常使用开塞露。市售开塞露多为含甘油52.8~58.3%的直肠用溶液,少数为含42.7~47.3%山梨醇及硫酸镁的直肠用溶液。使用时经肛门挤入10~20ml,保留5~15分钟,切勿口服。
建议先去正规医院查白带常规,看到底是哪种类型的阴道炎。霉菌性阴道炎比较常见,可以选择睡前小苏打清洗外阴,制霉菌素片2片入阴,外阴涂抹克霉唑或达克宁软膏和制霉菌素片药面的混合物。连用三天,如果症状减轻,可以再巩固3到5天,直至症状消失。如果是此类阴道炎,尽量避免应用消炎药,更不能输液。我们平时用的抗生素都是针对普通菌群的,而霉菌属于真菌感染,抑制了普通菌群,反而促进了真菌爆发性生长,症状越重。霉菌性阴道炎一般在身体抵抗力差时易复发,像产后,月经前后,感冒发烧等不适时。这些时候首先保持外阴清洁,其次尽量避免口服或静脉用各种消炎药。平时注意锻炼身体,增强抵抗力。如果是滴虫性阴道炎,可以用妇炎洁等洗液清洗外阴,甲硝唑片或奥硝唑栓入阴,连用一周,症状减轻,再巩固一周。用完后可以用乳酸杆菌活菌胶囊入阴,调整阴道内环境。如果是滴虫性阴道炎,最好同时口服甲硝唑片,每次一片,每天三次。用药时间和外用一致。但如果哺乳,就不要口服了。甲硝唑类药物刺激胃,最好饭后半小时服用。不要再去小诊所,偏方治疗了。先去查个白带常规,查清病原菌再针对性用药。希望能够帮助更多此类疾病困扰的患者朋友。
紧急避孕药,以毓婷为例。毓婷是速效,短效避孕药,是通过抑制排卵和阻止孕卵着床,并使宫颈液稠度增加,精子穿透阻力增大,从而发挥速效避孕作用。此药是避孕药而不是引产药,不宜作为常规避孕药服用,不良反应有轻度的恶心,呕吐等,宫外孕和服用避孕药物没有直接的关系。 其次,毓婷作为一种紧急避孕药,总的来说对人体的副作用不大,但多多少少还是有一定影响,而且毓婷不能被当作常规避孕药反复、多次服用。医生建议,一个月经周期最好只吃一次,因为紧急避孕的药剂量高,一次紧急避孕的药量一般相当于八天的常规短效口服避孕药量,多吃会增大副作用,而伤害身体。一年服用最好也不要超过三次。 另外,毓婷对女性的月经还可能会产生一些影响。正常的月经周期中,前半个月经周期,女性体内的激素成分是雌激素,后半个月经周期,女性体内的激素成分变为了雌激素和孕激素。所以,如果是在前半个月经周期内服用毓婷,可能对月经干扰很大,容易出现阴道出血,皮肤还可能伴有斑点出现,需特别注意。 同时,毓婷还会造成部分女性月经提前或延迟,这都是因为外来的激素改变体内正常的激素水平,使身体的内分泌出现混乱而造成的。因此,紧急避孕药,只能作为避孕失败后事后的一种补救措施,不能作为常规避孕措施使用。 最后提醒亲,在服用避孕药毓婷的时候,应需要认真注意药品说明书中的提示及服用剂量,或者是按照医生的提示来进行服用,避免因自主服用而引起的不良后果。 另外,有很多未孕未育患者在口服避孕药前后意外怀孕。怀孕后纠结于要和不要之间,建议暂时没有生育要求的育龄妇女,最好采取安全套等工具避孕,事后口服紧急避孕药不安全,对身体伤害也比较大,万一怀孕,左右为难,对自己对孩子都是一种伤害。
第一次在网上回复患者咨询,总想一次答复其所有的问题,唯恐误诊误导,延误患者病情,有点新奇有点惶恐。第一次收到素未谋面患者的暖暖心意,心里真的暖暖的,感觉是对自己的肯定,也对自己的奖励,有时还有点小得意。这也成为我开通个人网站,通过好大夫在线这个平台打造个人品牌的动力。